Assurabilité (MDA)

Avant de facturer, il faut s’assurer que le résident est en ordre d’assurabilité et connaître sa mutuelle exacte. Le MDA interroge pour vous MyCareNet / WalCareNet et récupère l’information à jour, pour une période donnée. C’est le préalable indispensable à l’envoi eFact.

Menu : eHealth → Assurabilité → Requêtes MDA (et Lots MDA).

Liste des demandes MDA : une ligne par demande avec le résident, la mutuelle actuelle et celle qui a répondu, la période et l'état

Ce que le MDA récupère

  • Assuré ou non sur la période.

  • La mutuelle (OA) qui a réellement répondu — à comparer avec celle du profil (une mutation de mutuelle est détectée et signalée).

  • Le statut BIM (intervention majorée).

Demande MDA pour un bénéficiaire avec statut BIM : la case BIM confirmé est cochée et les codes CT1/CT2 sont ceux de l'intervention majorée

  • Les périodes de couverture (dates de début/fin ; plusieurs sous-périodes si l’assurance a changé pendant l’intervalle).

  • Le numéro d’affiliation à la mutuelle.

  • Le cas échéant : tiers payant, date de décès signalée par l’OA, et selon la demande, la pharmacie de référence, le DMG, le statut palliatif ou une hospitalisation.

Le cas « pas en ordre »

Si les codes bénéficiaire reviennent à zéro (assuré mais cotisations impayées / dossier à problème), Resthome affiche une alerte : le résident est affilié mais pas en ordre. À clarifier avec lui ou sa mutuelle avant de facturer à l’OA.

Prérequis

À vérifier

  • Le résident a un NISS valide.

  • Le numéro INAMI de l’établissement est configuré.

  • Le certificat eHealth est actif.

La mutuelle du profil n’est pas bloquante (l’OA réel est identifié par la réponse), mais la renseigner aide à repérer les mutations.

Resthome applique aussi des règles de période automatiques : la fin doit être après le début, au plus 5 ans d’historique, et un MDA standard ne dépasse pas le mois courant.

Contrôle individuel

  1. Créez une requête MDA (résident, NISS pré-rempli, période = le mois courant par défaut).

  2. Cliquez Envoyer (Sync) : l’envoi est immédiat et la réponse revient tout de suite.

  3. Consultez le résumé et les périodes d’assurabilité.

Demande MDA aboutie, onglet Assurabilité : trois périodes de couverture avec leurs codes CT1/CT2 et le code de la mutuelle

Un seul MDA par résident et par période

Refaire un contrôle pour le même résident et la même période réutilise la requête existante — pas de doublon.

Pour toute une période, lancez le contrôle par lot : sélectionnez les résidents (vous pouvez coller une colonne de noms/NISS), la période et envoyez tout le lot d’un coup.

  • Envoi immédiat (Sync) : pour de petits volumes.

  • Envoi groupé (Async) : pour les gros lots mensuels — la demande part, et la réponse se récupère un peu plus tard avec Vérifier les réponses (nécessite au moins 2 résidents).

Le lot affiche des compteurs : Assurés, Non assurés, Erreurs, En attente, et « Décès détectés ».

Lot MDA avec ses compteurs — Assurés, Non assurés, Erreurs, En attente — et la liste des résidents du lot

Le bon réflexe

Faites le MDA en début de mois, avant de générer les factures : vous évitez les rejets eFact ultérieurs dus à une mutuelle erronée ou à une perte d’assurabilité.

Les statuts

Statut

Signification

Brouillon

Pas encore envoyé

Envoyé / En attente

Transmis, réponse attendue (surtout en groupé)

Succès

Réponse reçue, résident assuré

Non assuré

Réponse OK, mais résident non couvert

Sans réponse

La plateforme a clôturé sans réponse d’un OA (à réessayer)

Erreur

L’OA ou la plateforme a renvoyé une erreur

Demande MDA dont la réponse signale un bénéficiaire non assuré pour la période

Les boutons

Bouton

Effet

Envoyer (Sync)

Envoi immédiat, réponse tout de suite

Vérifier la réponse

Récupère une réponse d’un envoi groupé

Réessayer

Remet en brouillon pour renvoyer

Contacter l’OA

Ouvre un e-mail pré-rempli vers la mutuelle qui a répondu

Signaler à l’intermut.

Ouvre un e-mail vers le CIN pour les blocages plateforme

Sur un lot, les mêmes actions existent en version groupée (Envoyer, Vérifier les réponses, Réessayer les erreurs, Réessayer les sans-réponse).

Ce que Resthome met à jour tout seul

Après une réponse réussie, la fiche résident est corrigée automatiquement :

  • Mutuelle (OA) : si l’OA qui répond diffère du profil, le profil est mis à jour (et l’OA créé s’il manquait).

  • Le statut BIM et le numéro d’affilié.

  • La date de naissance et le sexe : les valeurs de l’organisme assureur l’emportent, même si la fiche contient déjà autre chose (voir ci-dessous).

  • Date de décès si l’OA la signale → alerte sur la fiche.

Sur l’identité, l’organisme assureur l’emporte

La date de naissance et le sexe sont écrasés, et pas seulement complétés lorsqu’ils sont vides. C’est délibéré : une date de naissance en désaccord avec le NISS fait rejeter l’eFact, et une faute de frappe saisie à l’admission survivrait sinon à tous les contrôles — l’opérateur croyant que le MDA avait validé le dossier. L’organisme assureur applique la même règle.

Quand une valeur existante change, Resthome publie MDA — identité corrigée dans le fil du résident, en listant chaque changement sous la forme ~~ancien~~ → nouveau. Rien ne bouge en silence.

La date de décès fait exception

Si l’organisme assureur communique une date de décès différente de celle du dossier, Resthome ne l’écrase pas : il publie « MDA — la date de décès diverge » et vous laisse arbitrer. Cette date clôture le séjour et plafonne le forfait — trop lourde de conséquences pour être modifiée automatiquement.

Les champs d’identité sont verrouillés après la première réponse

Dès qu’un résident a une réponse MDA, les champs que le MDA possède — nom, date de naissance, sexe, mutuelle — passent en lecture seule sur la fiche. Cela évite qu’une modification manuelle contredise en silence ce que détient l’organisme assureur.

Le verrou n’est pas absolu :

  • avant tout MDA les champs sont libres — c’est ainsi qu’on crée un candidat ;

  • un manager peut le lever fiche par fiche avec Autoriser la modification manuelle de l’identité.

Lever le verrou est temporaire

N’utilisez Autoriser la modification manuelle de l’identité que si la réponse de l’organisme assureur est réellement erronée. Le prochain rafraîchissement MDA écrase votre correction — réglez le désaccord avec l’organisme assureur plutôt que d’entretenir l’écart à la main.

Garde-fou régimes spéciaux

Pour les résidents sous régime particulier (INIG, CEE, Fedasil, étranger, privé…), Resthome n’écrase pas la mutuelle du profil : un message explique que la réponse MDA a été ignorée pour ne pas casser une couverture non standard.

Réintégration (perte puis retour d’assurabilité)

Resthome compare avec le contrôle précédent :

  • Non assuré → assuré : une notification apparaît sur la période, et l’action Réintégration permet de basculer vers l’OA les lignes qui avaient été facturées au résident.

  • Assuré → non assuré : Resthome signale que le résident « n’est plus en ordre » — son forfait est exclu de la facturation OA de la période et facturé au résident jusqu’au rétablissement.

Gestion des erreurs

Situation

Quoi faire

Sans réponse (plateforme)

Réessayer les sans-réponse ; si ça persiste, Signaler à l’intermut.

Rejet de l’OA

Contacter l’OA (motif affiché)

Erreur technique

Signaler à l’intermut.

Résident sans mutuelle

Non bloquant : l’OA réel vient de la réponse

En attente (groupé)

Vérifier les réponses ou patienter

Pour aller plus loin