Het RIZIV-forfait (afhankelijkheid)¶
Het afhankelijkheidsforfait is het dagelijkse bedrag dat het ziekenfonds ten laste neemt voor de zorg van een bewoner. Het hangt af van zijn graad van afhankelijkheid, gemeten door de Katz-evaluatie, en het wordt via de elektronische facturatie (eFact) naar de verzekeringsinstelling (VI) verstuurd.
Deze pagina legt de volledige keten uit: Katz-evaluatie → categorie → gefactureerd bedrag.
Van de Katz-evaluatie naar de categorie¶
De Katz-evaluatie scoort 6 criteria (zich wassen, zich kleden, transfer en verplaatsing, naar het toilet gaan, continentie, eten) van 1 (zelfstandig) tot 4 (volledig afhankelijk). Op basis daarvan berekent Resthome een afhankelijkheidscategorie, die het forfait bepaalt:
| Categorie | Afhankelijkheid | RIZIV-forfait |
|---|---|---|
| O | Zelfstandig | Geen — niet terugbetaald |
| A | Licht | ja |
| B | Matig | ja |
| C | Sterk | ja |
| Cd | Sterk, met desoriëntatie / dementie | ja |
| D | Dementie (gespecialiseerde diagnose) | ja |
Categorie O standaard
Zolang er geen gevalideerde Katz-evaluatie is, wordt de bewoner in categorie O gefactureerd (niet terugbetaald) en verschijnt er een herinnering « Katz te doen ». Het invoeren en valideren van de Katz deblokkeert het overeenkomstige forfait.
Comateuze patiënt
Het forfait voor comateuze patiënten is een bijzonder federaal forfait: het vereist een specifieke accreditatie van de instelling. Zonder deze wordt de overeenkomstige forfaitlijn niet aangemaakt (de huisvesting blijft gefactureerd).
Hoe het bedrag wordt berekend¶
Het gefactureerde forfait voor een bewoner volgt een eenvoudige regel:
Forfait = dagtarief van de categorie × aantal factureerbare aanwezigheidsdagen
- De aanwezigheidsdagen worden geteld over de periode van RIZIV-tussenkomst (van de opname tot het einde van de tussenkomst), min de afwezigheden. Die periode kan korter zijn dan de huisvesting (opname in de loop van de maand, vertrek, overlijden, einde tussenkomst vóór de kamer is vrijgekomen).
- Een afwezigheid (ziekenhuisopname, vakantie) vermindert het aantal dagen, volgens de middagregel (uur van Brussel).
- Het toegepaste tarief is dat wat geldt op de datum van facturatie; het wordt in de tijd geïndexeerd (zie verder).
Forfait = ziekenfonds · huisvesting = bewoner
Het afhankelijkheidsforfait wordt voor 100 % door het ziekenfonds ten laste genomen (derdebetaler, via de eFact). De huisvesting (de kamer) is een aparte lijn, ten laste van de bewoner. Beide lopen parallel op dezelfde facturatieperiode.
Klinische categorie en gefactureerde categorie¶
Twee begrippen bestaan naast elkaar, en het is belangrijk ze niet te verwarren:
- De klinische categorie — uw laatste gevalideerde Katz-evaluatie; ze weerspiegelt de reële afhankelijkheid en dient voor de zorg.
- De gefactureerde categorie — die op de factuur naar het ziekenfonds.
Ze kunnen verschillen. Het ziekenfonds betaalt de categorie die het heeft goedgekeurd in het akkoord (eAgreement) terug, niet noodzakelijk uw laatste evaluatie. Concreet:
- Is er een VI-akkoord van kracht → dan factureert men de categorie van dat akkoord.
- Is een categoriewijziging aangevraagd maar het akkoord nog in afwachting van het ziekenfonds → dan behoudt Resthome de vorige categorie in de facturatie.
- Zo niet → dan factureert men de klinische categorie.
Waarom die voorzichtigheid?
Een categorie factureren die afwijkt van het akkoord lokt een weigering van de VI uit (« forfait onverenigbaar met het akkoord »). Zolang de nieuwe categorie niet door het ziekenfonds is aanvaard, blijft Resthome dus de oude factureren. De klinisch getoonde categorie kan zo hoger zijn dan de gefactureerde.
Verergering van de afhankelijkheid¶
Verslechtert de toestand van een bewoner, voer dan een nieuwe Katz-evaluatie in met een reden van verergering. Resthome bereidt de bijwerking van het zorgakkoord voor (Bijlage 10), met de reden automatisch overgenomen en de handtekening van de clinicus. De nieuwe categorie wordt pas gefactureerd zodra het akkoord van het ziekenfonds is verkregen (zie hierboven).
De forfaittarieven configureren¶
De tarieven worden geconfigureerd in de app MR/MRS → Configuratie → RIZIV-tarieven: één tarief per Katz-categorie, met een geldigheidsperiode. Resthome past automatisch het tarief toe dat geldt op de factuurdatum. Voor de jaarlijkse indexering voegt men een nieuwe tarieflijn toe (nieuwe begindatum) en sluit men de oude af. Datzelfde scherm beheert ook het huisvestingstarief (ten laste van de bewoner).
Kernpunten¶
- De Katz-categorie bepaalt het dagforfait; O = niet terugbetaald.
- Het gefactureerde forfait = tarief van de categorie × aanwezigheidsdagen (periode van RIZIV-tussenkomst, min de afwezigheden).
- Men factureert de met het ziekenfonds overeengekomen categorie (akkoord), niet noodzakelijk de laatste klinische evaluatie.
- Forfait = ziekenfonds, huisvesting = bewoner, op dezelfde periode.