Le forfait INAMI (dépendance)¶
Le forfait de dépendance est le montant journalier pris en charge par la mutuelle pour les soins d'un résident. Il dépend de son degré de dépendance, mesuré par l'évaluation Katz, et il est envoyé à l'organisme assureur (OA) via la facturation électronique (eFact).
Cette page explique la chaîne complète : évaluation Katz → catégorie → montant facturé.
De l'évaluation Katz à la catégorie¶
L'évaluation Katz cote 6 critères (se laver, s'habiller, transfert et déplacements, aller à la toilette, continence, manger) de 1 (autonome) à 4 (totalement dépendant). À partir de ces cotations, Resthome calcule une catégorie de dépendance, qui détermine le forfait :
| Catégorie | Dépendance | Forfait INAMI |
|---|---|---|
| O | Autonome | Aucun — non remboursée |
| A | Légère | oui |
| B | Moyenne | oui |
| C | Forte | oui |
| Cd | Forte, avec désorientation / démence | oui |
| D | Démence (diagnostic spécialisé) | oui |
Catégorie O par défaut
Tant qu'aucune évaluation Katz n'est validée, le résident est facturé en catégorie O (non remboursée) et un rappel « Katz à faire » apparaît. Saisir et valider le Katz débloque le forfait correspondant.
Patient comateux
Le forfait des patients comateux est un forfait fédéral particulier : il nécessite une accréditation spécifique de l'établissement. Sans elle, la ligne de forfait correspondante n'est pas générée (l'hébergement reste facturé).
Comment le montant est calculé¶
Le forfait facturé pour un résident suit une règle simple :
Forfait = tarif journalier de la catégorie × nombre de jours de présence facturables
- Les jours de présence sont comptés sur la période d'intervention INAMI (de l'admission à la fin d'intervention), moins les absences. Cette période peut être plus courte que l'hébergement (admission en cours de mois, départ, décès, fin d'intervention avant la libération de la chambre).
- Une absence (hospitalisation, vacances) réduit le nombre de jours, selon la règle de midi (heure de Bruxelles).
- Le tarif appliqué est celui en vigueur à la date de facturation ; il est indexé dans le temps (voir plus bas).
Forfait = mutuelle · hébergement = résident
Le forfait de dépendance est pris en charge à 100 % par la mutuelle (tiers payant, via l'eFact). L'hébergement (la chambre) est une ligne distincte, à charge du résident. Les deux avancent en parallèle sur la même période de facturation.
Catégorie clinique et catégorie facturée¶
Deux notions coexistent, et il est important de ne pas les confondre :
- La catégorie clinique — votre dernière évaluation Katz validée ; elle reflète la dépendance réelle et sert aux soins.
- La catégorie facturée — celle qui figure sur la facture envoyée à la mutuelle.
Elles peuvent différer. La mutuelle rembourse la catégorie qu'elle a approuvée dans l'accord (eAgreement), pas forcément votre dernière évaluation. Concrètement :
- Si un accord OA est en vigueur → on facture la catégorie de cet accord.
- Si un changement de catégorie est demandé mais l'accord est encore en attente de la mutuelle → Resthome maintient la catégorie précédente en facturation.
- Sinon → on facture la catégorie clinique.
Pourquoi cette prudence ?
Facturer une catégorie qui diverge de l'accord provoque un rejet de l'OA (« forfait incompatible avec l'accord »). Tant que la nouvelle catégorie n'est pas acceptée par la mutuelle, Resthome continue donc de facturer l'ancienne. La catégorie affichée cliniquement peut ainsi être plus élevée que celle facturée.
Aggravation de la dépendance¶
Si l'état d'un résident se dégrade, saisissez une nouvelle évaluation Katz avec un motif d'aggravation. Resthome prépare la mise à jour de l'accord de soins (Annexe 10), avec le motif repris automatiquement et la signature du clinicien. La nouvelle catégorie ne devient facturée qu'une fois l'accord de la mutuelle obtenu (voir ci-dessus).
Configurer les tarifs de forfait¶
Les tarifs sont configurés dans l'application MR/MRS → Configuration → INAMI Rates : un tarif par catégorie Katz, avec une période de validité. Resthome applique automatiquement le tarif en vigueur à la date de facturation. Pour l'indexation annuelle, on ajoute une nouvelle ligne de tarif (nouvelle date de début) et on clôture l'ancienne. Le même écran gère aussi le tarif d'hébergement (à charge du résident).
Points clés¶
- La catégorie Katz détermine le forfait journalier ; O = non remboursée.
- Le forfait facturé = tarif de la catégorie × jours de présence (période d'intervention INAMI, moins les absences).
- On facture la catégorie convenue avec la mutuelle (accord), pas forcément la dernière évaluation clinique.
- Forfait = mutuelle, hébergement = résident, sur la même période.