Anamnèse et projet de vie¶
L”anamnèse est le recueil guidé du projet de vie d’un habitant. Elle se remplit peu après l’admission, puis se met à jour dès que la situation change.
Menu : Soins → Anamnèses, ou le bouton Anamnèses sur la fiche de l’habitant.
Le principe : composer, jamais re-saisir¶
Une anamnèse est un instantané daté par discipline, pas une seconde copie du dossier.
Les faits de l’habitant (lunettes, pacemaker, aides à la marche, poids, volontés…) sont stockés une seule fois sur l’habitant et se modifient directement depuis l’anamnèse. Corriger le poids ici le corrige partout.
Les données cliniques structurées (Katz, allergies, prescriptions, échelles d’évaluation) s”atteignent par bouton intelligent, jamais par copie.
Seules les remarques et les notes générales appartiennent à l’anamnèse elle-même : c’est ce que ce professionnel a observé, à cette date.
Pourquoi c’est important
Un formulaire qui redemande la catégorie Katz, les allergies et les traitements produit vite deux versions de la vérité — et le personnel apprend à sauter ces blocs. Ici il n’y a rien à sauter : ce qui existe déjà est affiché, pas redemandé.
1. Créer l’anamnèse¶
Ouvrez Soins → Anamnèses et cliquez sur Nouveau (ou partez de la fiche de l’habitant).
Choisissez le habitant et la discipline : soins infirmiers, kinésithérapie, ergothérapie ou logopédie.
La date est celle du jour par défaut, et l”auteur, c’est vous.
Enregistrez.
Une anamnèse par habitant, discipline et date
Resthome refuse un doublon pour le même habitant, la même discipline et la même date. Pour réviser une saisie du jour, modifiez l’existante plutôt que d’en créer une seconde.
2. Particularités physiques¶
Le premier bloc rassemble ce dont le personnel soignant a besoin d’un coup d’œil :
Élément |
Détail |
|---|---|
Vue, audition, état dentaire, mobilité |
les sélections de base de l’habitant |
Lentilles de contact |
oui / non |
Pacemaker |
présence, rythme et numéro de l’appareil |
Aides à la marche |
canne, béquilles, cadre de marche, fauteuil roulant (avec son numéro) |
Poids et taille |
alimentent le suivi nutritionnel |
Ces champs appartiennent à l’habitant : ils sont visibles sur sa fiche et dans les autres applications qui en ont besoin.
3. Préférences d’hospitalisation¶
Que faire, et où aller, si l’habitant doit être hospitalisé : hôpitaux préférés, hôpitaux refusés, type de chambre et assurance complémentaire.
Ces préférences alimentent le dossier de liaison imprimé lors de l’enregistrement d’une hospitalisation — voir Gérer un habitant.
4. Le projet de vie et les volontés de fin de vie¶
Le bloc le plus sensible, et la raison d’être de l’anamnèse :
Dispositions administratives — testament, concession, préférence funéraire et pompes funèbres, état du contrat obsèques, notaire.
Religion, lorsque l’habitant souhaite la mentionner.
Consignes — consignes de fin de vie et consignes d’hospitalisation, en texte libre.
Statut palliatif — date de début, et accord du habitant et de son représentant.
Ordre DNR et directives anticipées, avec leurs notes.
Recueillies une fois, respectées partout
Un ordre DNR ou une directive anticipée saisis ici apparaissent sur la fiche de l’habitant, où l’équipe soignante les voit. Ces volontés doivent être recueillies avec l’habitant, et avec son représentant le cas échéant — les deux cases d’accord existent précisément pour attester que cette conversation a eu lieu.
5. Remarques et contexte clinique¶
Trois zones de texte libre recueillent ce que vous avez observé : remarques physiques, autonomie / soins et projet de vie, plus des notes générales plus riches.
À côté, des boutons intelligents ouvrent le dossier clinique existant sans quitter la page :
les évaluations Katz de l’habitant (et sa catégorie actuelle) ;
ses allergies, avec un compteur ;
ses prescriptions, avec un compteur ;
l”échelle d’évaluation adaptée à la discipline — Tinetti pour la kinésithérapie, MMSE pour l’ergothérapie, Katz sinon.
6. Terminer l’anamnèse¶
Quand le recueil est terminé, cliquez sur Terminer. Resthome enregistre la date de fin.
État |
Signification |
|---|---|
Brouillon |
En cours de remplissage ; modifiable et supprimable. |
Terminée |
Fait partie du dossier clinique : plus supprimable. |
Une anamnèse terminée ne peut pas être supprimée
Elle appartient au dossier clinique, dont la conservation est une obligation légale. Si elle a été terminée par erreur, rouvrez-la — elle repasse en brouillon et redevient modifiable.
La même règle vaut pour l’habitant : le dossier est archivé, jamais supprimé.
Points clés à retenir¶
L’anamnèse est un recueil daté par discipline, pas un second dossier.
Ce que le dossier contient déjà est composé, jamais re-saisi : corriger un fait ici le corrige partout.
Le projet de vie et les volontés de fin de vie sont recueillis ici et restent visibles sur la fiche de l’habitant.
Terminer fait entrer l’anamnèse dans le dossier clinique — elle peut alors être rouverte, mais plus supprimée.