Le dossier médical du résident¶
L'onglet Informations médicales de la fiche résident constitue son dossier clinique dans Resthome. Il rassemble en une page les mesures, l'état clinique, les sens et risques, les dispositifs, les diagnostics (CIM-10), les allergies, les contacts médicaux et les directives anticipées.
Vous le trouvez sur la fiche du résident (application Résidents ou Soins), dans l'onglet Informations médicales. L'onglet n'apparaît que pour les résidents.
Accès réservé au personnel soignant
L'onglet Informations médicales et les indicateurs qui en découlent (badge DNR, filtres) ne sont visibles que pour le personnel soignant. Les modifications des données médicales sont journalisées (traçabilité et conformité RGPD).
Au-dessus de l'onglet, une série de boutons statistiques ouvre les autres volets du suivi : Prescriptions, Plans de soins, Notes, Katz, Signes vitaux et Tendances. Le dossier médical décrit ci-dessous concentre, lui, le profil clinique du résident.
Mesures et IMC¶
La section Mesures réunit les données morphologiques de base :
| Champ | Rôle |
|---|---|
| Groupe sanguin | Groupe sanguin du résident |
| Taille (cm) | Taille, saisie une fois |
| Poids (kg) | En lecture seule — provient des signes vitaux |
| IMC | Calculé automatiquement (poids / taille²) |
Le poids passe par les signes vitaux
Le champ Poids n'est pas saisi directement ici : il reprend la dernière valeur enregistrée lors d'une saisie de signes vitaux. Utilisez le bouton Saisir les signes vitaux en haut de la fiche, ou le petit + à côté du champ Poids. L'IMC se recalcule alors tout seul dès que la taille et le poids sont connus.
La dépendance (Katz)¶
La section Dépendance affiche, en lecture, la synthèse de la dépendance du résident :
- la catégorie Katz en cours (O, A, B, C, Cd) ;
- la fin de validité de l'évaluation Katz ;
- le plan de soins actif, s'il en existe un.
Ces informations proviennent de l'évaluation Katz et du plan de soins ; vous ne les modifiez pas depuis le dossier médical.
La catégorie Katz se déclare, elle ne fixe pas le montant
La catégorie sert à déclarer le profil de dépendance à la mutuelle. Dans les tarifs AViQ, le forfait de dépendance est le même montant pour toutes les catégories (voir L'évaluation Katz).
L'état clinique¶
La section État clinique décrit l'autonomie fonctionnelle du résident. Chaque champ propose une liste de valeurs :
| Champ | Valeurs |
|---|---|
| Mobilité | Autonome · Canne · Déambulateur · Fauteuil roulant · Alité |
| Continence | Continent · Incontinence occasionnelle · Incontinence fréquente · Incontinent |
| Statut cognitif | Normal · Trouble léger · Trouble modéré · Trouble sévère |
| Communication | Normale · Difficulté · Non verbal · Aphasie |
Les sens et les risques¶
La section Sens & Évaluation des risques complète le profil :
| Champ | Valeurs |
|---|---|
| Vision | Normale · Corrigée (lunettes) · Diminuée · Aveugle |
| Audition | Normale · Appareil auditif · Diminuée · Sourd |
| Risque de chute | Oui / Non |
| Risque d'escarre | Faible · Modéré · Élevé |
Ces indicateurs orientent la surveillance quotidienne et alimentent le plan de soins.
Les dispositifs médicaux¶
La section Dispositifs médicaux recense les dispositifs et conditions permanentes :
- Sonde urinaire (oui / non) ;
- Stomie (oui / non) ;
- État dentaire : Dents naturelles · Prothèse partielle · Prothèse complète · Édenté.
Les diagnostics (pathologies CIM-10)¶
La section Diagnostics / Pathologies liste les pathologies du résident, codées selon la CIM-10 (classification internationale des maladies). Chaque ligne relie le résident à une pathologie du catalogue.
| Colonne | Rôle |
|---|---|
| Pathologie | La pathologie du catalogue (code CIM-10) |
| Catégorie | Reprise du catalogue (circulatoire, nerveux, endocrinien…) |
| Sévérité | Léger · Modéré · Sévère — propre à ce résident |
| Statut | Actif ou Résolu |
| Confirmé | Diagnostic cliniquement confirmé (oui / non) |
| Date | Date du diagnostic |
| Notes | Observations cliniques |
Sévérité et statut propres au résident
Le catalogue porte une sévérité par défaut, mais vous fixez la sévérité et le statut (Actif / Résolu) pour ce résident. Un statut Résolu impose une date de résolution. Une même pathologie ne peut être enregistrée qu'une fois par résident.
Les allergies¶
La section Allergies recense les allergies propres au résident, reliées au catalogue d'allergènes.
| Colonne | Rôle |
|---|---|
| Allergène | L'allergène du catalogue |
| Catégorie | Médicament · Aliment · Environnemental · Contact · Insecte/Venin |
| Sévérité | Faible · Moyen · Élevé · Critique — propre à ce résident |
| Confirmé | Allergie cliniquement confirmée (oui / non) |
| Date | Date d'identification |
| Réaction | Description de la réaction |
Les allergènes médicamenteux protègent la prescription
Pour un allergène médicamenteux, la sévérité pilote le comportement à la prescription : Critique bloque la prescription du médicament concerné ; Élevé, Moyen ou Faible affiche un avertissement. Les allergies alimentaires et environnementales sont documentaires. Voir Prescriptions et médicaments.
Un champ Notes d'allergies complémentaires permet de consigner en texte libre les allergies ou remarques qui ne figurent pas dans la liste structurée.
Les contacts médicaux¶
La section Contacts médicaux relie le résident à ses intervenants de santé :
- Médecins spécialistes — un ou plusieurs médecins (étiquettes) ;
- Pharmacie de référence.
Le médecin traitant (médecin attitré du résident) se renseigne, lui, sur les informations générales du résident. Ces contacts sont réutilisés ailleurs dans Resthome (prescriptions, échanges eHealth).
Les directives anticipées et le DNR¶
La section Directives anticipées consigne les volontés du résident :
- Directives anticipées (oui / non) — lorsqu'elle est cochée, un champ contenu apparaît pour en décrire la teneur ;
- Ordre DNR (Ne pas réanimer) — décision de non-réanimation.
Le DNR est signalé partout dans Resthome
Dès que Ordre DNR (Ne pas réanimer) est coché, Resthome le rend visible pour le personnel soignant :
- un bandeau orange « DNR — Ne pas réanimer » en haut de la fiche du résident ;
- un badge DNR sur la carte kanban et dans la liste des résidents ;
- un filtre DNR dans la recherche, pour retrouver les résidents concernés.
Notes médicales¶
Enfin, un champ Notes médicales en texte libre permet de consigner toute information importante qui n'entre pas dans les rubriques structurées.
Points clés à retenir¶
- Le dossier médical est l'onglet Informations médicales de la fiche résident ; il est réservé au personnel soignant et journalisé (RGPD).
- Le poids vient des signes vitaux (lecture seule) et l'IMC se calcule automatiquement à partir de la taille et du poids.
- La catégorie Katz et le plan de soins actif s'y affichent en lecture ; la catégorie déclare le profil, elle ne fixe pas le montant du forfait.
- Les diagnostics utilisent la CIM-10 ; sévérité et statut (Actif / Résolu) sont propres au résident.
- Les allergènes médicamenteux protègent la prescription : Critique bloque, les autres avertissent.
- Le DNR déclenche un bandeau, un badge kanban/liste et un filtre de recherche.
Pour aller plus loin¶
- Prescriptions et médicaments — allergies et interactions au moment de prescrire.
- Plans de soins et signes vitaux
- Registres cliniques
- L'évaluation Katz — de la dépendance à la catégorie.