Het medisch dossier van de bewoner¶
Het tabblad Medische informatie op de bewonersfiche vormt zijn medisch dossier in Resthome. Het bundelt op één pagina de metingen, de klinische status, de zintuigen en risico’s, de hulpmiddelen, de diagnoses (ICD-10), de allergieën, de medische contacten en de wilsverklaringen.
U vindt het op de bewonersfiche (toepassing Bewoners of Zorg), in het tabblad Medische informatie. Het tabblad verschijnt enkel voor bewoners.
Voorbehouden aan het zorgpersoneel
Het tabblad Medische informatie en de eruit voortvloeiende indicatoren (DNR-badge, filters) zijn enkel zichtbaar voor het zorgpersoneel. Wijzigingen aan de medische gegevens worden gelogd (traceerbaarheid en GDPR-conformiteit).
Boven het tabblad opent een reeks statistiekknoppen de andere luiken van de opvolging: Voorschriften, Zorgplannen, Notities, Vitale parameters en Trends, plus de afhankelijkheidsevaluatie van het land. Het medisch dossier dat hieronder wordt beschreven, bundelt het klinische profiel van de bewoner.
Metingen en BMI¶
De sectie Metingen verzamelt de morfologische basisgegevens:
Veld |
Rol |
|---|---|
Bloedgroep |
Bloedgroep van de bewoner |
Hoogte (cm) |
Lengte, één keer ingevoerd |
Gewicht (kg) |
Alleen-lezen — komt uit de vitale functies |
BMI |
Automatisch berekend (gewicht / lengte²) |
Het gewicht loopt via de vitale functies
Het veld Gewicht wordt hier niet rechtstreeks ingevoerd: het neemt de laatste waarde over uit een invoer van vitale functies. Gebruik de knop Vitale functies invoeren boven de fiche, of het kleine + naast het veld Gewicht. De BMI wordt dan vanzelf herberekend zodra lengte en gewicht gekend zijn.
Afhankelijkheid¶
De sectie Afhankelijkheid toont, alleen-lezen, de samenvatting van de afhankelijkheid van de bewoner: het actieve zorgplan, als er een is, en — wanneer het landpakket een afhankelijkheidsschaal voorziet — de huidige afhankelijkheidscategorie en het einde van de geldigheid van de evaluatie.
Deze gegevens komen uit de afhankelijkheidsevaluatie en het zorgplan; u wijzigt ze niet vanuit het medisch dossier.
In België
De sectie toont de huidige Katz-categorie (O, A, B, C, Cd) en het einde van de geldigheid van de Katz-evaluatie, en een knop Katz opent de evaluaties. De categorie wordt aan het ziekenfonds aangegeven; ze bepaalt het forfaitbedrag niet. Zie Zorg in België.
De klinische status¶
De sectie Klinische status beschrijft de functionele zelfstandigheid van de bewoner. Elk veld biedt een keuzelijst:
Veld |
Waarden |
|---|---|
Mobiliteit |
Zelfstandig · Stok · Looprek · Rolstoel · Bedlegerig |
Continentie |
Continent · Occasionele incontinentie · Frequente incontinentie · Incontinent |
Cognitieve status |
Normaal · Lichte stoornis · Matige stoornis · Ernstige stoornis |
Communicatie |
Normaal · Moeilijkheid · Non-verbaal · Afasie |
De zintuigen en de risico’s¶
De sectie Zintuigen & risicobeoordeling vervolledigt het profiel:
Veld |
Waarden |
|---|---|
Visie |
Normaal · Gecorrigeerd (bril) · Verminderd · Blind |
Gehoor |
Normaal · Hoorapparaat · Verminderd · Doof |
Valrisico |
Ja / Nee |
Doorligwonden risico |
Laag · Matig · Hoog |
Deze indicatoren sturen de dagelijkse opvolging en voeden het zorgplan.
De medische hulpmiddelen¶
De sectie Medische apparaten somt de hulpmiddelen en permanente condities op:
Urine katheter (ja / nee);
Stoma (ja / nee);
Tandheelkundige status: Natuurlijke tanden · Gedeeltelijke prothese · Volledige prothese · Tandeloos.
De diagnoses (pathologieën ICD-10)¶
De sectie Diagnoses / Pathologieën lijst de pathologieën van de bewoner op, gecodeerd volgens de ICD-10 (internationale classificatie van ziekten). Elke regel koppelt de bewoner aan een pathologie uit de catalogus.
Kolom |
Rol |
|---|---|
Pathologie |
De pathologie uit de catalogus (ICD-10-code) |
Categorie |
Overgenomen uit de catalogus (circulatoir, zenuwstelsel, endocrien…) |
Ernst |
Licht · Matig · Ernstig — eigen aan deze bewoner |
Status |
Actief of Opgelost |
Bevestigd |
Klinisch bevestigde diagnose (ja / nee) |
Datum |
Datum van de diagnose |
Notities |
Klinische observaties |
Ernst en status eigen aan de bewoner
De catalogus draagt een standaard ernst, maar u legt de ernst en de status (Actief / Opgelost) vast voor deze bewoner. Een status Opgelost vereist een datum van oplossing. Eenzelfde pathologie kan maar één keer per bewoner worden geregistreerd.
De allergieën¶
De sectie Allergieën somt de allergieën eigen aan de bewoner op, gekoppeld aan de allergenencatalogus.
Kolom |
Rol |
|---|---|
Allergeen |
Het allergeen uit de catalogus |
Categorie |
Geneesmiddel · Voeding · Omgeving · Contact · Insect/Gif |
Ernst |
Laag · Middel · Hoog · Kritiek — eigen aan deze bewoner |
Bevestigd |
Klinisch bevestigde allergie (ja / nee) |
Datum |
Datum van vaststelling |
Reactie |
Beschrijving van de reactie |
Geneesmiddelenallergenen beschermen het voorschrift
Voor een geneesmiddelenallergeen stuurt de ernst het gedrag bij het voorschrijven: Kritiek blokkeert het voorschrift van het betrokken geneesmiddel; Hoog, Middel of Laag toont een waarschuwing. Voedings- en omgevingsallergieën zijn documentair. Zie Voorschriften en geneesmiddelen.
Een veld Aanvullende allergienotities laat toe in vrije tekst de allergieën of opmerkingen te noteren die niet in de gestructureerde lijst staan.
De medische contacten¶
De sectie Medische contacten koppelt de bewoner aan zijn zorgverleners:
Specialisten — één of meerdere artsen (labels);
referentieapotheek.
Het veld Behandelend arts (de vaste arts van de bewoner) wordt dan weer ingevuld in de algemene informatie van de bewoner. Deze contacten worden elders in Resthome hergebruikt: in de voorschriften en, waar het land die heeft, in de elektronische uitwisselingen met de zorgverzekeraar.
In België
De fiches van de artsen bevatten hun RIZIV-nummer, dat in de eHealth-uitwisselingen wordt gebruikt. Zie Zorg in België.
De wilsverklaringen en de DNR¶
De sectie Wilsverklaring legt de wensen van de bewoner vast:
Wilsverklaring (ja / nee) — wanneer aangevinkt, verschijnt een veld inhoud om ze te beschrijven;
DNR-code (Niet reanimeren) — beslissing tot niet-reanimeren.
De DNR wordt overal in Resthome gesignaleerd
Zodra DNR-code (Niet reanimeren) is aangevinkt, maakt Resthome ze zichtbaar voor het zorgpersoneel:
een oranje banner « DNR — Niet reanimeren » bovenaan de bewonersfiche;
een DNR-badge op de kanbankaart en in de lijst van bewoners;
een DNR-filter in de zoekopdracht, om de betrokken bewoners terug te vinden.
Medische notities¶
Ten slotte laat een veld Medische notities in vrije tekst toe elke belangrijke informatie te noteren die niet in de gestructureerde rubrieken past.
Kernpunten om te onthouden¶
Het medisch dossier is het tabblad Medische informatie op de bewonersfiche; het is voorbehouden aan het zorgpersoneel en wordt gelogd (GDPR).
Het gewicht komt uit de vitale functies (alleen-lezen) en de BMI wordt automatisch berekend uit lengte en gewicht.
De afhankelijkheidscategorie en het actieve zorgplan worden er alleen-lezen getoond.
De diagnoses gebruiken de ICD-10; ernst en status (Actief / Opgelost) zijn eigen aan de bewoner.
De geneesmiddelenallergenen beschermen het voorschrift: Kritiek blokkeert, de andere waarschuwen.
De DNR activeert een banner, een kanban-/lijstbadge en een zoekfilter.
Verder¶
Voorschriften en geneesmiddelen — allergieën en interacties bij het voorschrijven.