Observations et signes vitaux¶

Une observation est ce qu’un soignant a vu, daté et signé : un changement de comportement, une douleur, une plaie, une chute, une visite. Les observations alimentent le plan de soins, la réunion pluridisciplinaire et l’historique de l’habitant.

Trouver les observations¶

• Soins → Soins → Observations → Observations — toutes les observations.

• Soins → Soins → Observations → Attention requise — les observations signalées pour attention.

• Soins → Soins → Observations → Observations à lire — les observations qui attendent un infirmier en chef.

Sur la fiche de l’habitant, Observations liste les siennes et Historique les montre sur un calendrier.

1. Écrire une observation¶

1. Cliquez sur Nouveau.

2. Choisissez l”Habitant et le Type : Observation générale, Signes vitaux, Soins de plaies, Comportement, Continence, Douleur, Chute, Incident, Visite famille, Visite médicale, Transfert, Autre.

3. Renseignez la Priorité : Faible, Normal, Élevé ou Urgent. Une chute ou un incident est toujours élevé.

4. Écrivez ce que vous avez vu dans l’onglet Observation. Localisation corporelle indique où, sur un schéma corporel ou dans une liste, selon le choix de la maison.

5. Cochez Requiert l’attention quand l’équipe doit agir.

6. Enregistrez. Le titre est construit à partir du type, de l’habitant et de la date.

Le type ouvre son propre onglet :

Une observation écrite depuis une tâche de soins ou un objectif y reste liée.

2. Lire les observations¶

• J’ai lu ajoute votre nom à Lue par.

• Une observation À lire attend un infirmier en chef : le ruban reste jusqu’à ce qu’un infirmier en chef clique sur J’ai lu.

• Marquer résolu clôture une observation qui requérait l’attention : un infirmier en chef, un médecin, la direction ou la personne à qui elle a été transmise le fait.

• Seul son auteur peut corriger une observation. Une fois lue par un infirmier en chef ou résolue, elle est clôturée : pour ajouter quelque chose, consignez une note dans son fil.

• Rouvrir (infirmier en chef, médecin ou direction) permet à l’auteur de corriger une observation clôturée ; le motif reste dans son fil.

3. Rechercher les observations¶

Filtres : Aujourd’hui, Urgent, Haute priorité, Alerte Vitale, Qui m’est transmis, Sur mes objectifs, Pas encore lues par moi, Attention requise, Observations à lire, Observations lues, et par type : Signes vitaux, Soins de plaies, Chutes, Incidents, Douleur. Regroupez par habitant, type, priorité, auteur ou date.

Signes vitaux¶

Cliquez sur Signes vitaux sur la fiche de l’habitant, ou sur Nouveau → Signes vitaux sur le tableau de bord Soins.

1. Vérifiez l”Habitant ainsi que la date et l’heure.

2. Lisez les Dernières mesures pour comparer.

3. Saisissez ce que vous avez mesuré :

   • Tension artérielle — systolique et diastolique ;

   • Paramètres vitaux — température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène ;

   • Autres mesures — glycémie, poids, notes.

4. Un bandeau avertit tout de suite de toute valeur en dehors des Normes de référence.

5. Cliquez sur Enregistrer.

Les mesures deviennent une observation Signes vitaux. Le poids met à jour le dossier de l’habitant et son IMC.

Tendances¶

Tendances sur la fiche de l’habitant ouvre Tendances signes vitaux : choisissez la mesure, puis Voir tendances pour afficher sa courbe dans le temps.

Configurer les observations¶

• Soins → Configuration → Types d’observation — faites glisser les types dans l’ordre où la réunion les lit, et indiquez lesquels sont Critique. Les chutes et les incidents sont toujours critiques.

• Soins → Configuration → Paramètres — Saisie de la localisation corporelle (schéma ou liste) et la lecture des Chutes.

Pour aller plus loin¶

• Selles et urines

• Registres cliniques

• Le dossier médical de l’habitant